• Вашконтроль
  • Шлюз приёма расчета 4 ФСС
  • Общероссийский портал государственных услуг

20. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ И (ИЛИ) УСЛУГАМИ И ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, А ТАКЖЕ ПО ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИНВАЛИДАМИ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ (ВЕТЕРАНАМИ ПРОТЕЗЫ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ) И (ИЛИ) ОПЛАЧЕННЫЕ УСЛУГИ И ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ИНВАЛИДОВ НА СОДЕРЖАНИЕ И ВЕТЕРИНАРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ СОБАК-ПРОВОДНИКОВ

 

Форма Заявления

В ____________________________________________________________________________

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

_____________________________________________________________________________

от ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование_______________________________,

серия_________номер ______________выдан ______________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Телефон    домашний  (при    наличии) с указанием кода города: ______________________

Телефон сотовый (при наличии): ________________________________________________

Адрес  электронной почты (при наличии): ________________________________________

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (страховой номер

индивидуального лицевого счета)  №  ___________________________________________

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 

В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. №  181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах» прошу предоставить  государственную  услугу по обеспечению инвалидов техническими средствами  реабилитации  и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями,  а  также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами  технические  средства  реабилитации  (ветеранами протезы (кроме зубных  протезов),  протезно-ортопедические  изделия)  и  (или)  оплаченные услуги  и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:

_____________________________________________________________________________

        (указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________   

В сопровождении  (отметить V):     Описание: base_1_223426_10 нуждаюсь      Описание: base_1_223426_11 не нуждаюсь  

_____________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего)

_____________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, наименование органа,

_____________________________________________________________________________

выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Перечень   прилагаемых   заявителем  (инвалидом,  ветераном)  либо  его

законным  или  уполномоченным  представителем  документов,  необходимых для

предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

  Предпочтительный способ информирования заявителя:

                  (нужное отметить V)

    Описание: base_1_223426_12 по телефону:                                                     Описание: base_1_223426_15 смс-информирование;

          Описание: base_1_223426_13 домашний;                                                  Описание: base_1_223426_16 посредством почтовых отправлений;

          Описание: base_1_223426_14 мобильный;                                                Описание: base_1_223426_17 по электронной почте;

   

        Описание: base_1_223426_18 иным способом ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать иной способ информирования)

                  

  (отметить при необходимости V)

    Описание: base_1_223426_19 Нуждаюсь  в  предоставлении  услуг по переводу русского жестового

языка (сурдопереводу/тифлосурдопереводу).

 

    Дата: «___» _________ 20 ___ г.  _________________          _____________________

                                                      (подпись заявителя)           (расшифровка подписи)

 

    Сведения,  содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены. Заявление с приложенными к нему документами в количестве _______

экземпляров приняты и зарегистрированы «____» __________  20____ г.  под № _______

 

_________________________________  _______________           _______________________

   (должность лица, принявшего               (подпись)                        (фамилия, имя, отчество)    

 заявление и приложенные                                                         

        к нему документы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_____________________________________________________________________________________

Я согласен на выполнение Государственным учреждением – Магаданским региональным отделением Фондом социального страхования Российской Федерации операций над моими персональными данными (обработка, использование, передача) необходимых для исполнения обязанностей в рамках моего заявления на период их исполнения. Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

 

  Дата: «___» _________ 20 ___ г.    _________________          _____________________

                                                     (подпись заявителя)           (расшифровка подписи)

 

 


2017 ГОД: ПРЕДЕЛЬНАЯ ВЕЛИЧИНА БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ - 755000 РУБЛЕЙ, ТАРИФ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ - 2,9%, УВАЖАЕМЫЕ СТРАХОВАТЕЛИ! СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ В МАГАДАНСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПЕРЕЧИСЛЯТЬ ЕЖЕМЕСЯЧНО, ДО 15 ЧИСЛА!
Адрес:
685000, Российская Федерация, г. Магадан, ул. Пролетарская 40-А

Телефоны Режим работы

Приемная:

62-50-41

 

Горячая линия по вопросам начисления пособий:

62-27-82

 

Горячая линия по вопросам проекта "Прямые выплаты":

69-77-55

 

По вопросам технической поддержки:

69-77-90; 69-77-91; 69-77-92; 69-77-93

 

Понедельник: с 09:00 до 18:00

Вторник: с 09:00 до 18:00

Среда: с 09:00 до 18:00

Четверг: с 09:00 до 18:00

Пятница: с 09:00 до 18:00

Суббота, воскресенье: Выходной

 

Перерыв: с 13:00 до 14:00

Создание сайта
ADT Web Solutions
© 2001-2018 ГУ - Магаданское региональное отделение ФСС РФ